호흡기 내과 병동
가이드라인

전공의 · 인턴용 핵심 요약본

2026.05
(Update Version)

머리말

본 가이드라인은 호흡기 내과 전공의 및 인턴이 병동에서 빠르게 참고할 수 있도록 최신 진료지침을 토픽별로 요약한 자료입니다. 자세한 내용은 각 원본 가이드라인 및 Staff 선생님과 상의하여 적용해 주세요.

참고 자료 (18종)

사용 안내

• 각 토픽은 [정의 → 진단/검사 → 치료 → 주의점] 순으로 구성됨

• ★ 표시: 시험·실무 핵심 포인트

• ⚠ 표시: 환자 안전과 직결되는 주의사항

• 약물 용량은 정상 신기능 기준이며, eGFR <60에서는 용량 조절 필요

목 차

• I. 호흡기 일반 (약제 / 흡입제 / 산소요법)

• II. 객혈 (Hemoptysis)

• III. 폐 조직검사 (PCNB, EBUS, Bronchoscopy)

• IV. 저산소혈증 (Hypoxemia) 평가

• V. 지역사회획득 폐렴 (CAP)

• VI. 병원획득/인공호흡기관련 폐렴 (HAP/VAP)

• VII. 흉수/농흉 (Pleural effusion/Empyema)

• VIII. 폐농양 (Lung abscess)

• IX. 폐결핵 (Pulmonary TB) - 5판 (2024)

• X. 비결핵성 항산균증 (NTM)

• XI. COPD - 진단 및 안정시 치료 (2024 개정)

• XII. COPD - 급성악화 (AECOPD)

• XIII. 천식 (Asthma) - 2022 진료지침

• XIV. 천식 급성악화

• XV. 간질성 폐질환 (ILD) - 2023 개정

• XVI. 폐암 (Lung cancer) - 2023/2026 지침

• XVII. 폐색전증 (Pulmonary embolism)

• XVIII. 기흉 (Pneumothorax)

• XIX. ARDS - Berlin 정의 / 치료

• XX. 폐고혈압 (PH) - 2020 진료지침

• XXI. 만성 기침 (Chronic cough) - 2020 진료지침

• XXII. 기관지내시경 (Bronchoscopy)

• XXIII. Anaphylaxis 및 약물 중증 피부반응

• XXIV. 응급 상황 대처 / 임종 처치

• XXV. 부록 - 항생제 용량표, 점수표, 약어

I. 호흡기 일반

1. 흡입제 (Inhaler)

▶ 주요 흡입제 제형

• DPI (Dry Powder Inhaler): 흡기 유속 ≥30 L/min 필요. 노약자·중증 환자는 부적합할 수 있음

• pMDI (Pressurized Metered Dose Inhaler): 정량식 분무. Spacer 사용 권장

• SMI (Soft Mist Inhaler, Respimat): 분무력 약함. 노인 환자에게 유리

• Nebulizer: 급성악화 시 / 흡입 협조 어려운 환자

▶ 주요 흡입제 정리 (성분명/상품명)

★ Trelegy 보험기준 (단일 흡입기 3제 요법): LAMA+LABA 또는 ICS+LABA로 조절 불충분, FEV1 < 정상 예측치의 60% 또는 연 2회 이상 급성악화

▶ 흡입 술기 핵심

• DPI: 깊고 빠르게 흡입 → 5초 숨 참기

• pMDI: 천천히 깊게 흡입 (5초 이상) → 10초 숨 참기 → Spacer 사용

• ICS 사용 후에는 반드시 가글 (구강 칸디다증 예방)

2. 호흡기 주요 약제

▶ Nebulizer 처방 (병동에서 자주 쓰는 조합)

• Atrovent (Ipratropium) 1A + Ventolin (Salbutamol) 1A + N/S 3mL → q6~8hr

• 급성악화 시: 15분 간격으로 3회 연속 후 q4hr

• 가래가 많으면 Mucomyst (NAC) 1/2A mix 가능

• Pulmicort (Budesonide) nebule q12hr - ICS nebulizer

▶ 경구 호흡기 약제

3. 산소요법 (Oxygen therapy)

▶ 산소 전달기구별 FiO2

▶ A-a gradient 계산

PAO2 = FiO2 × (Patm - PH2O) - PaCO2/R = FiO2 × 713 - 1.25 × PaCO2 (Room air 시)

A-a gradient = PAO2 - PaO2

• 정상 (30세 기준): A-a gradient < 15 mmHg

• 연령 보정: 10년 증가마다 + 3 mmHg

• A-a 증가: V/Q mismatch, Shunt, Diffusion defect

• A-a 정상 + 저산소혈증: Hypoventilation, Low FiO2

▶ 재택산소 보험기준 (2014 개정)

다음 중 하나를 만족시 인정:

• PaO2 ≤ 55 mmHg 또는 SaO2 ≤ 88%

• PaO2 55~60 또는 SaO2 89% + 다음 중 하나:

- · 폐고혈압 / 울혈성심부전 시사하는 말초부종

- · 적혈구증가증 (Hct > 55%)

• SpO2 ≤ 88% (안정 시)

• 가정용 산소발생기: 월 12,000원 본인부담

★ 하루 15시간 이상 장기 산소 투여는 만성 호흡부전 환자에서 생존율을 향상시킴 (NOTT/MRC 연구)

II. 객혈 (Hemoptysis)

1. 정의 및 분류

• 경증: < 100 mL/24hr

• 중등도: 100~600 mL/24hr

• 대량 (massive): > 200 mL/회 또는 > 500 mL/24hr

⚠ 대량 객혈은 출혈량보다 기도 폐쇄에 의한 질식이 더 위험!

2. 병력 청취 핵심

• 객혈양: 한번에 몇 cc / 총량 (예: 휴지에 묻는 정도, 종이컵 1번)

• 시작 시점, 양상 (fresh blood / old blood clot)

• 항혈전제 복용: aspirin, clopidogrel, ticagrelor, prasugrel, warfarin, NOAC

• 과거 결핵, 기관지확장증, 폐동정맥기형, 폐암 가능성

• 항응고 중단의 risk-benefit 평가 (MI/CI/AF 환자는 순환기/신경과와 상의)

3. 검사

• Chest PA (즉시) + Chest CT(E) (안정 시) - 출혈 부위 / 원인 파악

• CBC, INR, PT/aPTT - 출혈 정도 / 응고 이상

• Matching 나가고 PRC 준비 (대량 시)

• SpO2, ABGA

• 안정 후 Bronchoscopy (출혈 부위 확인 / 국소 지혈)

4. 치료

▶ 초기 안정화

• NPO 유지 (기도 흡인 예방)

• 출혈 의심 측을 아래로 한 Decubitus position

• 산소 공급 (SpO2 ≥ 92% 유지)

• IV line 확보 (양측, 18G 이상)

▶ 약물

• 기침 억제: Codein-S 60 cc tid 또는 Codeine 3T tid

• Tranexamic acid (TRS) 1A q8hr IV (anti-fibrinolytic)

• Blistop (p-Aminomethylbenzoic acid) 1A + NSS 100 mL mix IV

• 대량시 PRC 수혈 고려

▶ Bronchial artery embolization (BAE)

★ 1회 200 mL 이상 또는 하루 500~1000 mL 이상의 객혈 → 즉시 BAE 상의

• 동의서: 척수 동맥 손상에 의한 하지 마비, 출혈, 혈종, 재발 가능성

• 완치적 치료가 아니며 재발 시 추가 BAE 또는 수술적 절제 고려

▶ 대량 객혈 응급 대처

• 1) 기도 확보 → 필요시 기관 삽관 (출혈측 폐로 가는 큰 튜브)

• 2) 환측을 아래로 (건강한 폐로의 혈액 유입 차단)

• 3) Bronchoscopy로 환측 isolation (balloon tamponade, double-lumen tube)

• 4) 응급 BAE / 흉부외과 협진

III. 폐 조직검사 (PCNB / Bronchoscopy / EBUS)

1. 검사 선택

• Bronchoscopy: 중심성 병변, EBB / TBLB (말단 결절)

• EBUS-TBNA: 종격동 LN, 중심성 종괴

• PCNB (Percutaneous needle biopsy): 말초 결절, EBUS 접근 불가

• Surgical biopsy (VATS): 위 검사 모두 실패 / 단일 결절

2. 검사 전 준비

▶ 항혈전제 중단

▶ Routine 검사

• CBC (Hb, Plt), PT/INR, aPTT

• ABO/RH, Irregular Ab. Screening (Matching 준비)

• Chest PA (외래 영상과 비교)

• EKG (부정맥 확인)

▶ 환자 준비

• NPO 검사일 전 자정부터

• PCNB: supine vs prone 확인 (병변 위치에 따라)

• 동의서: 기흉, 출혈, 조직검사 실패, 재검사 필요성, 수술적 진단 가능성

3. 검사 후 관리

▶ 기흉 모니터링

• 검사 직후 → 병동 도착 전 Chest PA

• Emphysema/COPD 환자는 지연성 기흉 가능 - 검사 당일 저녁, 다음날 아침 F/U

• 호흡곤란 / SpO2 저하 시 즉시 Chest PA

• 기흉 발생 시: NP 4 L/min 산소 → 양 많으면 흉부외과 협진

▶ 출혈 (Hemoptysis)

• 소량 blood tinged sputum: 대부분 자연 지혈

• CODE-S, TRS 처방 고려

• 지속 시 embolization 고려

▶ Culture 검체

★ AFB culture 검체는 saline 함유 bottle에 보관 (formalin 절대 금지)

IV. 저산소혈증 (Hypoxemia) 평가

1. 5가지 기전

2. 병력 / 검사

• Cyanosis, 손가락 clubbing 확인

• 가족력: pulmonary HTN, AVM, 선천성 심기형

• Dyspnea grade: mMRC 0~4

• 간질환 동반 여부 (Hepato-pulmonary syndrome)

▶ 검사 순서

• CBC, L-ADM3, Chest PA - 기본

• ABGA - A-a gradient 계산, FiO2에 따른 PaO2 변화

• Chest CT(E) → 필요시 Pul. Thromboembolism CT

• Echo (TTE) - Shunt 의심 시 Contrast echo (saline bubble)

• Lung perfusion scan, angiography (필요시)

3. mMRC 호흡곤란 점수

4. ECOG Performance status

V. 지역사회획득 폐렴 (CAP)

참고: 2017 성인 지역사회획득폐렴 항생제사용지침 (대한감염학회)

1. 진단 기준

• 새로운 폐 침윤 (Chest PA/CT) + 다음 중 ≥2: 발열, 기침, 가래, 호흡곤란, 흉통, 청진상 crackle/bronchial sound

• CRP, ESR, Procalcitonin 상승

2. 중증도 평가 - CURB-65

해석:

• 0~1점: 외래 치료 가능 (mortality < 3%)

• 2점: 단기 입원 또는 외래 (mortality 9%)

• ≥ 3점: 입원, 4~5점은 ICU 고려 (mortality > 15%)

3. 중증 CAP 기준 (ICU 입실 기준)

Major criteria (1개 이상):

• Mechanical ventilation 필요

• Septic shock (vasopressor 필요)

Minor criteria (3개 이상):

• RR ≥ 30/min

• PaO2/FiO2 ≤ 250

• 다엽성 폐침윤

• 의식 변화

• BUN ≥ 20 mg/dL

• WBC < 4,000

• Plt < 100,000

• 체온 < 36°C

• 저혈압 (적극적 수액 보충 필요)

4. 원인균 (한국, 2017 지침)

• Streptococcus pneumoniae - 가장 흔함

• Mycoplasma pneumoniae - 젊은 환자

• Chlamydophila pneumoniae

• Legionella pneumophila - 중증

• Haemophilus influenzae - COPD 환자

• Klebsiella pneumoniae - 알코올 중독, DM

• Pseudomonas aeruginosa - 기관지확장증, 만성 폐질환

• Staphylococcus aureus (MRSA 포함) - 인플루엔자 후

• Respiratory virus (Influenza, RSV, SARS-CoV-2) - 약 10%

5. 검사

• Sputum Gram stain + bacterial culture

• Blood culture × 2쌍 (항생제 투여 전)

• 비정형 폐렴 의심 시: Mycoplasma IgM/IgG, Legionella urinary Ag, Chlamydia PCR

• 호흡기 바이러스 PCR (multiplex), Influenza rapid Ag

• ESR/CRP, Procalcitonin

• Sepsis 의심 시 lactic acid

• Immunocompromised: Cryptococcus Ag, Aspergillus Ag, PJP PCR

▶ 객담 검체 적정성 (Gram stain, 저배율 X40)

• 적절: WBC > 25 + Epithelial cell < 10

• Grade 5 (이상적): 가장 좋은 검체

• Grade 1~4: 구인두 분비물 오염 - 재채취 권장

6. 경험적 항생제 치료

▶ 외래 치료 (경증, CURB-65 0~1)

• Amoxicillin 1g tid PO 또는 Amoxicillin/clavulanate (Augmentin) 625mg tid

• + Macrolide (Azithromycin 500mg qd × 3일 또는 Clarithromycin 500mg bid)

• 또는 Respiratory fluoroquinolone 단독: Levofloxacin 750mg qd, Moxifloxacin 400mg qd, Gemifloxacin 320mg qd

▶ 입원 치료 (일반 병동, Pseudomonas 위험 없음)

★ Ceftriaxone 2g qd IV (또는 Cefotaxime 1~2g q8hr) + Macrolide (Clarithromycin or Azithromycin) 또는 Respiratory FQ 단독

▶ 중증 / Pseudomonas cover 필요 시

• Pseudomonas 위험 인자: 기관지확장증, 만성 폐질환, 최근 항생제 사용, 면역저하, 거주시설

• Cefepime 2g q8hr + Ciprofloxacin (400mg q8hr) 또는 + Amikacin (20mg/kg qd)

• 또는 Piperacillin/tazobactam (Tazo/pip) 4.5g q6~8hr ± Ciprofloxacin/Moxifloxacin

▶ ESBL (+) 균 의심 / 확인 시

• Carbapenem: Imipenem 500mg q6hr 또는 Meropenem 1g q8hr

▶ MRSA cover

• Vancomycin 15mg/kg q12hr IV (TDM, AUC/MIC 400~600)

• 또는 Linezolid 600mg q12hr

⚠ Vancomycin 천천히 정주 (red man syndrome 예방) - 1g/시간 이상 금기

▶ Aspiration pneumonia

• 특정 소견 없으면 CAP에 준해 치료 (Ceftriaxone)

• Subacute onset / 치아 불량 / 폐 괴사 → Anaerobe cover

• Clindamycin 600mg q8hr 추가 또는 Ampicillin/sulbactam 단독

★ Clindamycin vs Metronidazole: Aspiration pneumonia에서 Clindamycin 선호 (G+, G- aerobe 동시 cover)

7. 치료 기간

• 경증 외래: 5~7일

• 입원 (CAP): 7~10일

• Pseudomonas/MRSA: 10~14일

• Legionella: 14~21일

• Aspiration / abscess / empyema: 4~6주 이상

8. 퇴원 기준

• 체온 < 37.8°C, 안정

• HR < 100, RR < 24, SBP > 90

• SpO2 > 90% (room air)

• 의식 정상, 경구 섭취 가능

• 48시간 이상 안정

VI. 병원획득/인공호흡기 관련 폐렴 (HAP/VAP)

참고: 성인 병원획득 폐렴 진료 및 항생제 사용지침 (대한감염학회)

1. 정의

• HAP (Hospital-acquired pneumonia): 입원 48시간 이후 발생

• VAP (Ventilator-associated pneumonia): 기관삽관 48시간 이후 발생

2. 다제내성 위험인자

• 최근 90일 이내 정맥 항생제 사용

• 패혈성 쇼크

• VAP 발생 전 ARDS

• 5일 이상 입원 후 VAP 발생

• 급성 신대체 요법 (CRRT)

3. 경험적 항생제

▶ 다제내성 위험 낮음 (HAP)

• Piperacillin/tazobactam 4.5g q6~8hr

• 또는 Cefepime 2g q8hr

• 또는 Levofloxacin 750mg qd

▶ 다제내성 위험 높음 (VAP / 중증 HAP)

• Antipseudomonal β-lactam (Pip/Tazo or Cefepime or Meropenem) +

• Antipseudomonal FQ (Ciprofloxacin/Levofloxacin) 또는 Aminoglycoside (Amikacin) +

• MRSA cover (Vancomycin or Linezolid)

▶ 주요 내성균별 치료

★ De-escalation: 48~72시간 후 배양 결과 확인하여 좁은 spectrum으로 변경

4. 치료 기간

• 일반적으로 7일

• Pseudomonas, Acinetobacter, 면역저하: 14일 고려

VII. 흉수 / 농흉 (Pleural effusion / Empyema)

1. 검사

• Chest PA + Both decubitus (1cm 이상 fluid shift → tap)

• Chest CT(E)

• 진단적 천자 (diagnostic thoracentesis)

▶ 흉수 검사 항목

• Body fluid analysis (포함: pH)

• Cell count & differential

• LDH, Total protein, Albumin, Glucose, Amylase

• Cytology (악성 의심 시 3회 연속, cell block)

• Gram stain, AFB stain, Fungal stain, Culture

• ADA (>40 IU/L → 결핵성 흉막염 시사)

• Chylothorax 의심: Triglyceride (>110 mg/dL)

• CEA, NSE (악성 의심)

2. Light criteria - Exudate 진단

다음 중 하나라도 만족 시 Exudate:

• Pleural/Serum protein > 0.5

• Pleural/Serum LDH > 0.6

• Pleural LDH > 정상 상한의 2/3

★ Light criteria상 20%의 transudate가 exudate로 잘못 분류됨. 심부전 의심 시: Protein gradient > 3.1 g/dL 또는 Albumin gradient > 1.2 g/dL → Transudate로 재해석

3. 흉수 원인별 감별

4. Chest tube/catheter 적응증 (한 가지라도 만족)

• Gross pus in pleural space

• Pleural fluid Gram stain (+) 또는 culture (+)

• Pleural fluid glucose < 60 mg/dL

• Pleural pH < 7.2

• Loculated effusion

5. 농흉 (Empyema) 치료

• 항생제: Cefotaxime/Ceftriaxone + Clindamycin (4~6주 이상)

• Chest tube 삽입 후 → 호전 시 경구 항생제로 전환

• Loculation / 배액 불량 시 Urokinase instillation (50,000 U)

• 내과적 치료 실패 시 → 흉부외과 (VATS decortication)

⚠ Empyema 치료 중 bronchopleural fistula 발생 가능성 항상 염두

6. 결핵성 흉막염

• ADA > 40 IU/L + 림프구 우세 → 결핵 가능성 높음

• Pleural biopsy로 조직학적 확진 (육아종)

• 치료: 일반 결핵과 동일 (6개월)

• Sputum AFB/TB-PCR (-)이면 격리 필요 없음 (단, 폐결핵 동반 가능성 확인)

• Drainage 100 mL 이하 → catheter 제거 고려

• 퇴원 전 PFT (restriction 평가)

VIII. 폐농양 (Lung abscess)

1. 임상양상 / 위험인자

• Aspiration (구강 내 이물질 흡인, 연하곤란)

• Alcoholism, DM, 면역저하

• 치주 질환 (구강 혐기성균)

• CVA, kidney/liver dysfunction

• 썩은 냄새의 화농성 객담 (특징적)

⚠ lung abscess가 주변 혈관에 인접 → massive hemoptysis로 갑자기 사망 가능

2. 검사

• Chest PA & Both decubitus - air-fluid level

• CBC, ESR/CRP, Procalcitonin

• Chest CT(E)

• Bronchoscopy (안정 후) - 폐색 / 이물 확인

3. 치료

• 체위 배농 (postural drainage)

• 항생제: Ceftriaxone + Clindamycin 600mg q8hr

• 또는 Amoxicillin/clavulanate IV → PO (Augmentin 3T tid)

• MDR 의심: Cefepime + Clindamycin 또는 Tazo/pip

• 치료 기간: 4~8주 (영상학적 호전까지)

▶ Refractory 치료

• 경피적 배농 (bronchopleural fistula 위험)

• 수술적 절제 (Lobectomy)

IX. 폐결핵 (Pulmonary TB)

참고: 결핵 진료지침 5판 (2024.02, 질병관리청)

1. 진단

• Sputum AFB stain + AFB culture (액체/고체 배지 동시) × 3회 연속

• 객담 배출 불가 시 3% saline 유도 객담

• TB-PCR (Xpert MTB/RIF 권장): 결과 ~2시간, RIF 내성 동시 확인

• Chest CT: cavity, tree-in-bud, centrilobular nodule

• Bronchoscopy washing → AFB stain/culture, TB-PCR

▶ 잠복결핵 (LTBI) 진단

• TST (PPD): 전박부 안쪽에 0.1 mL ID → 48~72시간 후 induration ≥10 mm 양성

• IGRA (QuantiFERON-TB / T-SPOT): 결핵균 항원에 대한 IFN-γ 측정

2. 초치료 (Drug-susceptible TB)

표준요법: 2HREZ / 4HR(E) = 6개월

▶ 약제 용량 (체중 60 kg 기준)

▶ 복합제재 (체중별)

• Tubis® 1T = INH 75 + RFP 150 + EMB 275 + PZA 400 mg

• 30~37 kg: 2T, 38~54 kg: 3T, 55~70 kg: 4T, ≥71 kg: 5T

★ 결핵약 처방시 "결핵 치료 동의서" 받기 + Pyridoxine 1T 같이 처방 + EMB 시신경염 설명

3. 부작용 관리

▶ 간독성

• ALT > 정상 5배 또는 ALT > 3배 + 증상 (오심, 황달) → 약제 중단

• 중단 약제: RFP, INH, PZA / 유지: EMB (간독성 적음)

• 대체 약제: Moxifloxacin 400mg qd + Cycloserine 250mg bid + EMB ± AMK 또는 PAS

• ALT 정상화 후 → RFP → INH → PZA 순서로 재투여 (저용량부터)

▶ 기타 부작용

• EMB → 시신경염 (색각 이상) → EMB 중단, 안과 의뢰

• RFP → 혈소판 감소, AKI → RFP 중단 (재투여 금지)

• PZA → 관절통/통풍 → NSAID, 통풍 발생 시 PZA 중단

• 피부 발진: 경미는 항히스타민제로 유지, 심하면 모든 약제 중단 후 재투여

4. 특수 상황 결핵 치료

▶ 임신/수유

• 표준요법 (2HREZ/4HR(E)) 가능

• 수유 중에도 일차약제 가능 (소량 모유로 이행)

▶ 간질환

• 경증 (비활동성 HBV): 9HRE + LFT 모니터링

• 중증 (LC Child B 이상): 간독성 없는 약제 (EMB, AMK, Quinolone, Cycloserine) 18~24개월

▶ 신부전

• INH, RFP, Moxifloxacin, PAS, Prothionamide: 용량 조절 없이 사용

• EMB, PZA: 투약 간격 늘리기 (eg. 월수금)

• 투석 환자: 모든 결핵약 투석 직후 투여, Pyridoxine 매일

▶ 약제 내성

★ Xpert에서 RIF 내성 → 통상 약제 감수성검사 결과 나올 때까지 MDR-TB로 간주하여 치료

5. 폐외 결핵 치료 기간

• 림프절 결핵: 6개월 (림프절 잔류 시 연장 가능, paradoxical reaction 25%에서)

• 흉막 결핵: 6개월

• 속립 결핵 (Miliary TB): 6~9개월

• 골관절 결핵: 6~9개월

• 중추신경계 결핵: 9~12개월 + Steroid 병행 (Dexamethasone)

• 심막 결핵: 6개월 + Steroid 고려

6. 격리 해제

• 보통 결핵약 복용 2주 후 격리 해제

• Sputum AFB stain (-) 되면 격리 해제 가능

• MDR-TB는 sputum culture 음전될 때까지 격리

X. 비결핵성 항산균증 (NTM)

1. 특징

• NTM = Mycobacteria other than tuberculosis (MOTT)

• AFB stain (+), 결핵균보다 빨리 자람 (1~2주)

• 사람간 전파 없음 → 격리 불필요

• 국내 sputum AFB(+) 중 NTM 비율: 보건소 10%, 대학병원 45~65%

▶ 주요 균종

• M. avium complex (MAC, M.avium + M.intracellulare) - 70%

• M. abscessus complex (M.abscessus, M.massiliense, M.bolletii)

• M. kansasii - 치료 성공률 95%

2. ATS/IDSA 진단 기준 (2007/2020)

임상적 + 영상학적 + 미생물학적 기준 모두 만족

▶ A. 임상적 / 영상학적

• 호흡기 증상 (수개월 기침, 가래 ± 객혈)

• 흉부 X-ray: 결절성 또는 공동성 병변

• HRCT: 다발성 기관지확장증 + 다발성 결절

• + 결핵 등 다른 질환 배제

▶ B. 미생물학적 (다음 중 하나)

• 객담 ≥ 2회 배양 양성 (같은 균)

• 기관지 세척액 1회 배양 양성

• TBLB 등 조직 배양 양성 또는 조직검사상 육아종 + 객담/세척액 1회 양성

3. 임상 양상

• 섬유공동형 (Fibrocavitary): 중년 남성, COPD/과거 TB, 상엽 공동, 치료 없으면 1~2년 내 진행

• 결절기관지확장증형 (Nodular bronchiectatic): 중년 여성, 우중엽/좌상엽 lingula, 다발성 소결절, 느린 진행

4. 치료

★ NTM 진단 = 즉시 치료 아님! 증상 / 영상 진행에 따라 결정. 치료기간 1년 이상

▶ MAC 폐질환 (2020 ATS/IDSA)

• Macrolide (Azithromycin 500mg qd or Clarithromycin 1000mg qd) +

• Ethambutol 15 mg/kg qd +

• Rifampin 600 mg qd (또는 Rifabutin 300 mg qd)

• 중증/공동성: + Streptomycin 또는 Amikacin (초기 2~3개월, 주 2~3회 IM)

• 치료기간: 객담 배양 음전 후 ≥ 12개월 (총 18~24개월)

▶ M. abscessus 폐질환

• Macrolide 단독은 미생물학적 완치 어려움

• Induction (2~4개월): Amikacin IV + Cefoxitin/Imipenem IV + Macrolide PO

• Continuation: Macrolide + 흡입 amikacin ± 경구약

• 국소 병변 → 폐절제술 고려

XI. COPD - 진단 및 안정시 치료 (2024 개정)

참고: COPD 진료지침 2024 (대한결핵및호흡기학회)

1. 진단

• 40세 이상 + 흡연 등 위험인자 + 만성 호흡곤란/기침/가래

• 폐활량측정법(Spirometry): 기관지확장제 투여 후 FEV1/FVC < 0.7

2. 평가 - 새로운 분류 (2024)

▶ 증상 평가

• mMRC (호흡곤란), CAT (COPD Assessment Test, 8문항)

▶ 악화 위험

• 지난 1년 악화 횟수 및 입원 여부

▶ 환자군 분류 (가/나/다)

3. 약물 치료 - 2024 개정 핵심

★ ★ 2024 핵심 변화: 저위험군에도 일차치료로 LABA+LAMA 복합제 권장 (단독제 아님)

★ ★ ICS 처방 기준: 혈액 호산구 ≥ 300/μL (고위험군 다군에 한해)

★ ★ ICS 처방 시 폐렴 위험 증가 → 호산구 낮은 환자에서는 ICS 피하기

▶ 치료 단계 (2024)

• Step 1 (초기): LABA + LAMA 복합제 (모든 환자군)

• Step 2 (악화 지속): + ICS (호산구 ≥ 300/μL)

• Step 3: + Roflumilast (PDE4i) - FEV1 < 50% + 만성 기관지염

• Step 4: + Azithromycin 250 mg qd 또는 500 mg 3회/주 (악화 잦은 비흡연자)

• Step 5 (Biologics, 2024 신규): Dupilumab - eos ≥ 300, Type 2 inflammation

▶ 흡입제 보험기준 (2022.3 개정)

• FEV1 < 80%: 중등도 이상 COPD - 유지요법

• FEV1 ≥ 80% + 호흡곤란 조절 안 됨: 유지요법 가능

▶ Daxas (Roflumilast 500μg) 보험기준

• FEV1 < 50% 또는

• β2 agonist/항콜린제 사용에도 연 2회 이상 급성악화

• 부작용: 설사, 식욕 저하, 체중 감소 (10% 환자)

4. 비약물 치료

• 금연 (가장 중요)

• 백신: 인플루엔자 (매년), 폐렴구균 (PCV13 + PPSV23), COVID-19, RSV (60세 이상)

• 호흡재활 (Pulmonary rehabilitation): MRC ≥ 2, FEV1 < 80%

• 재택산소: PaO2 ≤ 55 mmHg 또는 SaO2 ≤ 88%

• LVRS / EBV (Endobronchial valve): 상엽 우세 폐기종, FEV1 20~45%

5. 동반질환 평가 (중요)

• 심혈관: 심부전, IHD, AF, 말초동맥질환

• 폐암: 매년 저선량 흉부 CT (흡연력 있는 자, 한국에서는 비흡연자도 고려)

• 골다공증: 스테로이드 사용자

• 우울증/불안: 30~70% 동반

• 대사증후군, GERD, 수면무호흡

XII. COPD 급성악화 (AECOPD)

1. 정의

호흡곤란, 기침, 가래의 증가/변화가 일상적 변화 범위를 벗어나 약제 추가가 필요한 급성 상태

2. 중증도 평가 (Rome 분류, 2024)

3. 입원 적응증

• 현저한 호흡곤란 증가, 기저 SaO2 < 90%

• NIV 필요

• 의식 변화

• 악화에 대한 반응 없음

• 심각한 동반질환

• 가정 지원 부족

4. ICU 적응증

• Severe dyspnea + 초기 치료 반응 없음

• 의식 변화 (혼돈, 혼수)

• 산소 보충/NIV에도 PaO2 < 40 또는 PaCO2 > 60 + pH < 7.25

• 기계환기 필요

• 혈역학 불안정

5. 치료

▶ 산소요법

• Target SpO2 88~92% (CO2 retention 환자에서 과산소 피하기)

• Venturi mask로 정확한 FiO2 조절

▶ 기관지확장제

• Nebulizer: Ventolin (Salbutamol) 1A + Atrovent (Ipratropium) 1A + N/S 3mL

• 초기 15분 간격 × 3회 → q4~6hr

• 가래 많을 시 NAC mix

▶ 스테로이드

★ Prednisolone 40 mg PO qd × 5일 (Methylprednisolone 32~40 mg IV qd 동등)

• 5일 vs 14일 비교에서 5일이 비열등 (REDUCE trial)

• Tapering 불필요 (5일 후 바로 중단 가능)

▶ 항생제

• Anthonisen criteria: 객담 증가 + 객담 화농성 + 호흡곤란 증가 중 ≥ 2가지

• 일반: Amoxicillin/clavulanate, Cefuroxime, Azithromycin, Doxycycline

• 중증/입원: Ceftriaxone 2g qd + Clarithromycin 또는 Moxifloxacin 400mg qd

• Pseudomonas 위험: Cefepime + Cipro, Tazo/pip + Cipro/AMK

• Aspiration 의심: + Clindamycin 600mg q8hr

▶ 호흡 보조

• NIV (BiPAP): pH ≤ 7.35 + PaCO2 > 45 mmHg + RR > 23

• NIV 적응증: 호흡성 산증, 심한 호흡곤란, 보조 호흡근 사용, 역설적 호흡

• NIV 금기: 호흡 정지, 혈역학 불안정, 의식 저하, 다량 분비물

• 침습적 기계환기: NIV 실패, NIV 금기, 의식 저하

▶ 보조 약물

• Magnesium sulfate 2g IV over 20 min (severe attack)

• Theophylline IV (좁은 치료 영역, 권장도 낮음)

XIII. 천식 (Asthma)

참고: 2022 천식 진료지침 (대한결핵및호흡기학회)

1. 진단

▶ 병력

• 재발성 호흡곤란, 천명, 기침, 가슴 답답함

• 변동성 (밤/이른 새벽 악화, 운동/알레르겐/감염 후 악화)

• 과거 알레르기 질환 (비염, 아토피)

• 가족력

▶ 검사

• Spirometry + BDR: FEV1 12% & 200 mL 이상 증가 시 양성

• Peak flow variability: 일중 변동 > 20% 시 양성

• Methacholine 유발검사: 음성 BDR이지만 의심 시 (PC20 < 8 mg/mL)

• FeNO (호기 NO): > 50 ppb → 호산구성 염증 시사

• 혈액/객담 호산구 수, 총 IgE, 특이 IgE

• Chest PA (다른 질환 배제)

• 부비동염 동반 확인 (악화 요인)

2. 중증도 (Step) - 치료 단계별

★ MART (Maintenance And Reliever Therapy): Symbicort/Foster - ICS+Formoterol을 유지+증상조절 모두 사용. Salbutamol prn 대신 같은 흡입기 사용

3. 단계별 약물 용량 (Budesonide 환산)

4. 중증 천식 생물학제제 (Biologics)

5. 천식 조절 평가 (GINA)

지난 4주간:

• 주간 증상 > 주 2회

• 야간 각성

• Reliever 사용 > 주 2회

• 활동 제한

조절 (None) / 부분 조절 (1~2) / 미조절 (3~4)

XIV. 천식 급성악화

1. 중증도 분류

2. 초기 치료

▶ 1단계: 즉시

• 산소: SpO2 ≥ 94% 유지

• SABA Nebulizer: Ventolin 5mg + N/S → 20분 간격으로 3회 또는 연속

• Ipratropium nebulizer 추가 (중증)

• Systemic steroid: Prednisolone 40~50 mg PO 또는 Methylprednisolone 1 mg/kg IV

▶ 2단계: 반응 부족 시

• Magnesium sulfate 2g IV over 20분 (생명위협 시)

• Aminophylline IV (드물게)

• Heliox

• NIV 고려 (의식 명료, 협조 가능)

▶ 3단계: 호흡부전

• 기관 삽관 + 기계환기

• Permissive hypercapnia (낮은 분당 환기량, 긴 호기시간)

⚠ 급성 천식악화에서 자발적 PEEPi 발생 - 외부 PEEP 추가 시 주의

3. 입원 / 퇴원 결정

퇴원 가능:

• PEF > 70% predicted (또는 본인 best의 70%)

• 증상 호전, SpO2 > 94%

• SABA 4시간 이상 간격 가능

입원 적응증:

• PEF < 60% 1시간 치료 후에도

• 동반 질환, 가정 환경 불량

• 과거 ICU 입원/삽관력

4. 퇴원 시

• Prednisolone 40 mg qd × 5일 (tapering 불필요)

• ICS 시작 또는 step up

• 흡입제 술기 재교육

• Action plan 제공

• 1~2주 내 외래 follow-up

XV. 간질성 폐질환 (ILD)

참고: ILD 진료지침 개정 (2023, 대한결핵및호흡기학회)

1. 분류

• IPF (Idiopathic Pulmonary Fibrosis) - 가장 흔함, 예후 불량

• NSIP (Non-specific Interstitial Pneumonia)

• COP (Cryptogenic Organizing Pneumonia)

• HP (Hypersensitivity Pneumonitis)

• CTD-ILD (RA, SSc, MCTD, PM/DM, SLE)

• Sarcoidosis

• Drug-induced (Amiodarone, MTX, Bleomycin, 면역항암제)

• Pneumoconiosis (폐진증, 석면폐)

2. 진단 접근

• 병력: 약제, 직업, 환경 노출, CTD 증상

• 신체검진: Velcro rale, clubbing, CTD 피부/관절 소견

• Lab: ANA, RF, anti-CCP, ANCA, Ro/La, Scl-70, anti-Jo-1, KL-6, SP-A/D

• PFT: 제한성 환기장애 + DLCO 감소

• HRCT: UIP / NSIP / OP / HP pattern

• BAL: 림프구 우세 (>40%) → HP/BOOP/NSIP/CTD-ILD 시사 (IPF는 호중구 우세)

• 필요시 surgical lung biopsy (VATS)

3. IPF 진단 기준 (2018 ATS/ERS/JRS/ALAT)

Definite UIP on HRCT (전형적):

• Subpleural, basal predominant

• Honeycombing ± traction bronchiectasis

• Reticular abnormality

• Atypical findings 없음 (GGO 우세, mosaic attenuation 등)

★ Definite UIP + 다른 원인 배제 → 조직 검사 없이 IPF 진단 가능

4. IPF 치료

• 항섬유화제 (Antifibrotic): FVC 감소 속도 저하

- · Pirfenidone (Esbriet) 801 mg tid → 식후

- · Nintedanib (Ofev) 150 mg bid

• 스테로이드 단독은 권장하지 않음 (IPF에서 효과 없음, 부작용)

• 산소 (안정 시 SpO2 < 88%)

• 호흡재활

• 폐이식 (적절한 환자)

• Acute exacerbation 시 고용량 스테로이드 고려

5. 비-IPF ILD 치료

• CTD-ILD, NSIP, HP, COP → 스테로이드 반응 좋음

• Prednisolone 0.5~1 mg/kg qd → 점진적 감량

• Steroid-sparing: Azathioprine, MMF, Cyclophosphamide

• Progressive fibrosing ILD (PF-ILD): Nintedanib 추가 가능 (INBUILD trial)

XVI. 폐암 (Lung cancer)

참고: 2023 폐암 진료가이드라인 + 2026.05 NSCLC/SCLC (대한폐암학회)

1. 분류 및 빈도

• NSCLC (85%): 선암 40%, 편평상피암 30%, 대세포암 15%

• SCLC (15%)

• 한국 폐암 연간 발생률: ~50/10만명 (남성 1위)

2. 진단 / 병기 검사

▶ 병력

• 흡연력 - pack-years (중단 시점 포함)

• 직업력, 석면/라돈 노출

• 가족력, 결핵 과거력

• 체중 감소, performance status

▶ 영상

• Chest CT(E) - mediastinal LN 평가 필수

• PET-CT 토르소 (조영증강) - 원격 전이 평가

• Brain MRI (meta, initial)

▶ 조직 진단

• Bronchoscopy + biopsy/EBB

• EBUS-TBNA (중심성/종격동)

• PCNB (말초 결절)

• Neck/Supraclavicular LN 우선 (덜 침습적)

▶ 분자병리 (NSCLC 진단 시 필수)

• EGFR mutation (PNAClamp)

• ALK fusion (D5F3 IHC + FISH)

• ROS1 fusion

• PD-L1 IHC (TPS)

• NGS panel (KRAS G12C, BRAF V600E, MET, RET, HER2, NTRK, NRG1)

• TMB, MSI

3. 병기 (TNM 8판)

4. NSCLC 치료 - 최신 권고

▶ Stage I~II (수술 가능)

• 근치적 수술 (lobectomy + mediastinal LN dissection)

• Adjuvant CTx (Stage IB ≥4cm, II, IIIA): cisplatin + pemetrexed (비편평) 또는 + vinorelbine

• ★ EGFR L858R/Exon 19 del + IB~IIIA → Adjuvant Osimertinib 80mg qd × 3년 (ADAURA)

• ★ PD-L1 ≥ 1% (IB~IIIA, EGFR/ALK 음성) → Adjuvant Atezolizumab

▶ Stage III (국소진행)

• 수술 가능 IIIA: 수술 ± 보조 항암

• 수술 불가 III: Concurrent chemoradiotherapy (CCRT)

• CCRT 후 12개월 Durvalumab consolidation (PACIFIC)

▶ Stage IV - 1차 치료

Driver mutation (+):

• EGFR (Exon 19 del, L858R): Osimertinib (1st choice), Lazertinib + Amivantamab (MARIPOSA)

• EGFR atypical (Exon 20 ins): Amivantamab

• ALK: Alectinib, Brigatinib, Lorlatinib (1차)

• ROS1: Crizotinib, Entrectinib, Repotrectinib

• BRAF V600E: Dabrafenib + Trametinib

• KRAS G12C: Sotorasib, Adagrasib (2차 이후)

• MET ex14 skipping: Capmatinib, Tepotinib

• RET fusion: Selpercatinib, Pralsetinib

• HER2: Trastuzumab deruxtecan

• NTRK: Larotrectinib, Entrectinib

Driver mutation (-):

• PD-L1 ≥ 50%: Pembrolizumab 단독 또는 + 항암

• PD-L1 < 50%: Pembrolizumab + 백금 + Pemetrexed (비편평) 또는 + 카보플라틴 + Paclitaxel (편평)

▶ Osimertinib 내성 시

• Re-biopsy or Liquid biopsy → T790M, C797S, MET amplification 확인

• C797S: Lazertinib + Amivantamab 고려

• MET amplification: Osimertinib + Savolitinib

• Histologic transformation (SCLC, squamous): 그에 맞는 치료

• Pemetrexed + Platinum + (Bevacizumab) 또는 단독 화학요법

5. SCLC 치료

• LD (Limited disease): CCRT (cisplatin + etoposide + RT) → PCI 고려

• ED (Extensive disease): Carboplatin + Etoposide + Atezolizumab (1차) → Atezolizumab 유지

• 또는 Durvalumab 병용

• 2차 이상: Topotecan, Lurbinectedin (Zepzelca, 비보험), Tarlatamab (DLL3 BiTE, 2024)

• PCI: CR/PR 보인 LD/ED 환자 → 뇌 전이 감소, OS 향상

6. 면역치료제 면역관련 부작용 (irAE)

★ Pseudoprogression: 처음 종양 크기 증가 후 감소 (10% 환자에서 관찰) - 임상적 안정 시 치료 지속

★ Hyperprogression: 치료 후 가속 진행 (대개 2개월 이내 2배 이상)

7. RECIST 1.1

• CR: 모든 표적 병변 소실

• PR: 표적 병변 합 ≥ 30% 감소

• PD: 합 ≥ 20% 증가 + 절대 5mm 이상 (또는 새 병변)

• SD: PR/PD에 해당하지 않음

XVII. 폐색전증 (Pulmonary Embolism)

1. 위험인자 (Virchow triad)

• Stasis: 부동, 장거리 이동, 수술/외상

• Endothelial injury: 카테터, 수술

• Hypercoagulability: 악성종양, 임신, 경구피임약, 유전성 (Factor V Leiden, Protein C/S 결핍)

2. 임상 양상

• 호흡곤란 (가장 흔함)

• 흉통 (pleuritic)

• 객혈

• 실신, hypotension (massive PE)

• DVT 증상 (한쪽 다리 부종, 통증)

3. Wells score (PE 가능성)

• < 2: low (D-dimer 권장)

• 2~6: moderate

• > 6: high (즉시 영상 검사)

4. 진단

• D-dimer: 음성 (< 500 ng/mL or age × 10) → PE 배제 (low/moderate)

• CTPA (CT pulmonary angiography) - 표준 검사

• V/Q scan: 신부전, 조영제 금기 시

• Doppler ultrasound: DVT 확인

• Echo: RV strain, PASP - massive PE 평가

5. 치료

▶ 항응고

• 1차: DOAC (Apixaban, Rivaroxaban) - 출혈 위험 낮으면 선호

• LMWH (Enoxaparin 1 mg/kg q12hr) → Warfarin 또는 DOAC

• UFH: 신부전 환자, thrombolysis 가능성, 출혈 위험 시 (역전 가능)

▶ Thrombolysis 적응증

★ Massive PE (hemodynamic instability, SBP < 90 mmHg, vasopressor 필요)

• tPA (Alteplase) 100 mg over 2시간

• 상대 적응증: Submassive PE + RV strain + biomarker (+) → 개별 평가

▶ 수술/카테터

• Catheter-directed thrombolysis (CDT)

• Surgical embolectomy (thrombolysis 금기 / 실패)

• IVC filter: 항응고 금기 / 항응고에도 재발

6. 치료 기간

• Provoked (수술, 외상): 3개월

• Unprovoked: 6개월 이상 (재발 위험에 따라 연장)

• 악성종양: 항암치료 동안 (보통 LMWH 선호)

• 재발성: 평생

XVIII. 기흉 (Pneumothorax)

1. 분류

• Spontaneous

- · Primary: 기저질환 없는 젊은 마른 남성

- · Secondary: COPD, TB, 악성, ILD

• Traumatic: 외상, 의인성 (PCNB, central line, mechanical ventilation)

• Tension pneumothorax: 응급!

2. 진단

• Chest PA (상부 직립): 폐선 (pleural line)

• LUS (lung ultrasound): A lines, absent lung sliding, lung point

• CT: 정확한 크기, 폐 평가

▶ Tension pneumothorax 임상 소견

⚠ 진단은 임상! 영상 기다리지 말 것!

• 호흡곤란, 빈호흡, 청색증

• 환측 호흡음 감소/소실, 과공명

• Hypotension, JVD, 기관 편위 (반대측)

• Pulsus paradoxus

3. 치료

▶ Tension pneumothorax

• 즉시 needle decompression (2nd ICS midclavicular line 또는 5th ICS midaxillary line)

• 그 다음 chest tube 삽입

▶ Primary spontaneous

• 소량 (<3 cm apex 또는 <2 cm side, asymptomatic): 산소 + 관찰 (4~6시간 후 PA F/U)

• 중등도 이상 / 증상 동반: 흡인 또는 chest tube

▶ Secondary spontaneous

• 대부분 chest tube 삽입 (작아도 SpO2 저하 위험)

▶ 수술 (VATS bullectomy)

• 재발 (1차 발생 후 30~50%)

• 지속적 air leak (> 5~7일)

• 양측성, 직업적 (잠수부, 조종사)

XIX. ARDS

참고: Berlin 정의 (2012) + ATS/ESICM/SCCM 2017/2023

1. Berlin 정의 (2012)

• Timing: 알려진 손상/새로운 호흡기 증상 발생 후 1주 이내

• Imaging: 양측성 침윤 (CXR or CT)

• Origin: 심부전 / 과수분으로 완전히 설명 안 됨

• Oxygenation (PEEP ≥ 5):

- · Mild: 200 < PaO2/FiO2 ≤ 300

- · Moderate: 100 < PaO2/FiO2 ≤ 200

- · Severe: PaO2/FiO2 ≤ 100

★ 2023 글로벌 정의 추가: HFNC (≥30 L/min)에서도 ARDS 진단 가능

2. 원인

• 직접: 폐렴 (가장 흔함), 흡인, 흉부 외상, 익수

• 간접: Sepsis, 췌장염, 다발성 외상, 대량 수혈, DIC

3. 치료 - 핵심

▶ Mechanical ventilation - Lung protective ventilation

• Tidal volume: 4~8 mL/kg PBW (목표 6 mL/kg)

• Plateau pressure ≤ 30 cmH2O

• PEEP: ARDSnet PEEP table (FiO2에 따라)

• Driving pressure (Pplat - PEEP) ≤ 15 cmH2O

• Permissive hypercapnia (pH > 7.20)

▶ Adjuncts

• Prone positioning (severe ARDS, P/F < 150): 16시간/일 (PROSEVA trial)

• Neuromuscular blockade (cisatracurium) 48시간 (severe, 일부에서)

• ECMO: refractory hypoxemia (P/F < 80 + 적절한 ventilation 후)

• Conservative fluid management

▶ Steroid (의견 분분)

• Early moderate-severe ARDS: Dexamethasone 20mg qd × 5일 → 10mg qd × 5일 (DEXA-ARDS)

• COVID-19 ARDS: Dexamethasone 6 mg qd × 10일 (RECOVERY)

4. 예후

• Mortality: Mild 27%, Moderate 32%, Severe 45%

• Long-term: 폐 기능 회복 1년 이상 / 인지/심리적 후유증

XX. 폐고혈압 (Pulmonary Hypertension)

참고: 2020 폐고혈압 진료지침 (대한결핵및호흡기학회)

1. 정의 (2018 ESC 6th WSPH 개정)

★ mPAP > 20 mmHg at rest (이전 기준 ≥ 25에서 변경)

Pre-capillary PH: mPAP > 20 + PAWP ≤ 15 + PVR > 2 WU

2. 분류 (5 groups)

3. 진단

• Echo (screening): TR Vmax > 2.8 m/s, RV dilatation/dysfunction, PAPs estimation

• Right heart catheterization (RHC) - 확진 / WHO group 분류

• PFT, DLCO

• V/Q scan (CTEPH 배제)

• CTD 검사 (ANA, RF, Anti-Scl-70, Anti-centromere)

• HIV, 간기능, 갑상선기능

4. 치료 - Group 1 (PAH)

▶ General

• 이뇨제 (RV failure)

• 산소 (SpO2 < 90% 시)

• 항응고: 일부에서 (IPAH)

• 운동 권장 (감독 하)

• 피임 (임신 금기)

▶ Targeted therapy

• Low risk + 단독 경구약: 1제 시작

• Intermediate/High risk: ERA + PDE5i 2제 병용 시작

• Severe (NYHA IV): IV/SQ prostacyclin 포함 3제

5. Group 2~5 치료

• Group 2 (좌심): 기저 심질환 치료, PAH 약제 금기 (pulmonary edema 위험)

• Group 3 (폐): 기저 폐질환 치료, 산소, 폐이식

• Group 4 (CTEPH): PEA (pulmonary endarterectomy) 수술이 1차 / 비수술 → Riociguat

• Group 5: 기저 질환 치료

XXI. 만성 기침 (Chronic cough)

참고: 2020 기침 진료지침 (대한결핵및호흡기학회)

1. 정의

• 급성: < 3주

• 아급성 (subacute): 3~8주

• 만성 (chronic): > 8주

2. 만성 기침 주요 원인 (Triad)

★ UACS (upper airway cough syndrome) + Asthma/Cough-variant asthma + GERD = 만성 기침의 90%

▶ 1) UACS (구 PNDS, postnasal drip syndrome)

• 알레르기성 비염, 부비동염, 비점막염

• 치료: 항히스타민제 + decongestant, 비강 corticosteroid

• 진단적 치료 (1~2주)

▶ 2) Asthma / Cough-variant asthma

• Methacholine 유발검사 + Spirometry

• 치료: ICS ± LABA

▶ 3) GERD

• Heartburn, regurgitation

• 치료: PPI (Omeprazole 20mg bid × 8주)

• 진단적 치료 후 평가

▶ 4) 기타

• 약제 (ACE inhibitor → 5~20%에서 기침, ARB로 변경)

• 호산구성 기관지염 (NAEB, non-asthmatic eosinophilic bronchitis): 객담 호산구 ≥ 3% → ICS 반응

• Refractory chronic cough / Unexplained chronic cough

3. Refractory cough 치료

• Speech therapy / cough suppression therapy

• Gabapentin 300 mg → 600 mg → 900 mg PO bid (titration)

• Pregabalin 75 mg bid

• Amitriptyline 10~25 mg qhs

• Codeine, Morphine (소량) - 마지막 수단

• Gefapixant (P2X3 antagonist, 2024 신규) - 만성 난치성 기침

4. 진단 알고리즘

• 1단계: 병력, 신체검진, Chest X-ray

• 2단계: 흡연 / ACE inhibitor 중단

• 3단계: UACS 치료 (4주)

• 4단계: Asthma evaluation (Methacholine), GERD 치료

• 5단계: 기타 (NAEB, ILD, 외이도, 호흡근, 정신과)

XXII. 기관지내시경 (Bronchoscopy)

참고: 기관지내시경 교과서 (대한호흡기내시경학회)

1. 적응증

▶ 진단

• Hemoptysis 평가

• Persistent cough, wheezing

• Atelectasis, lung mass, mediastinal mass

• Sputum cytology (+) 이지만 영상 음성

• VC paralysis 평가 (RLN)

• 감염 (PJP, 결핵, 진균) - BAL

• ILD - TBLB, cryobiopsy

▶ 치료

• Foreign body removal

• Mucus plug 제거

• Stenting (악성/양성 협착)

• Tumor debulking (laser, electrocautery, APC)

• Endobronchial valve (폐기종 LVRS)

• PDT (photodynamic therapy) - 표재성 폐암

2. 금기

• 절대 금기: 환자 불협조, 심각한 hypoxemia (PaO2 < 55 in O2), 불안정 협심증/MI

• 상대 금기: 미보정 응고병증, 폐고혈압, 천식 발작, 부정맥

3. 검사 전 준비

• NPO 6시간

• 항혈전제 중단: PCNB와 동일 (TBLB 시)

• 동의서: 출혈, 기흉, 저산소, 감염, 마취 합병증

• 전처치: Atropine 0.5mg IV (분비물 감소), Midazolam IV (sedation), Lidocaine spray

• 산소 모니터링, EKG, BP

4. 술기

▶ Bronchoalveolar lavage (BAL)

• 병변 부위 wedge → N/S 20mL × 5회 주입/회수

• 검사: cell count/differential, microbiology (Gram, AFB, fungal, PCR), cytology

• 해석: 림프구 우세 (HP, sarcoid, NSIP) / 호중구 우세 (IPF, 감염) / 호산구 우세 (eosinophilic pneumonia)

▶ Transbronchial biopsy (TBLB)

• Forceps biopsy 4~6 piece

• 형광투시 또는 EBUS 안내

• 합병증: 기흉 5%, 출혈 1~4%

▶ EBUS-TBNA

• Linear EBUS: 종격동 LN (LN 2R/L, 3P, 4R/L, 7, 10R/L, 11, 12)

• Radial EBUS: 말초 결절

• 22G or 21G needle, 3~5 pass

• ROSE (rapid on-site evaluation) 권장

5. 검사 후 관리

• 회복실 2시간 모니터링 (sedation reversal)

• Chest PA (TBLB / EBUS-TBNA 후): 기흉 확인

• Bronchoscopy 후 2시간 NPO

• 소량의 객혈은 정상 - 지속 시 보고

XXIII. Anaphylaxis 및 약물 중증 피부반응

1. Anaphylaxis 진단 기준 (3가지 중 하나)

• 1) 갑자기 발생 (수분~수시간) + 피부/점막 침범 (두드러기, 가려움, 홍조, 입술/혀/목젖 부종) + 다음 중 하나:

- · 호흡기 (호흡곤란, 천명, 저산소)

- · 저혈압 또는 말단 장기 부전

• 2) 알러젠 노출 후 2가지 이상 빠르게 발생:

- · 피부/점막 침범

- · 호흡기 침범

- · 저혈압

- · GI 증상 (복통, 구토)

• 3) 알려진 알러젠 노출 후 저혈압

2. 즉시 처치 (분 단위)

★ 1차 약: Epinephrine 0.3~0.5 mg IM (대퇴 외측, 1:1000)

• 필요시 5~15분 간격으로 반복

• Refractory: Epinephrine IV infusion (0.1 μg/kg/min, titration)

보조 치료:

• 산소 (high flow)

• IV fluid 1~2 L 빠르게 (1차 응답 없으면)

• Trendelenburg position

• H1 blocker: Diphenhydramine 25~50mg IV

• H2 blocker: Famotidine 20mg IV

• Steroid: Methylprednisolone 1~2 mg/kg IV (재발 예방)

• Bronchospasm: Salbutamol nebulizer

• Refractory hypotension: NE, Vasopressin, Glucagon (β-blocker 사용자)

3. 퇴원 시

• Biphasic reaction (4~6시간 후 재발) 가능 → 4~8시간 모니터링

• Self-injectable epinephrine (Epi-pen) 처방

• 알러지내과 의뢰 (원인 알러젠 확인)

• Medical alert bracelet

4. SCAR (Severe Cutaneous Adverse Reaction)

▶ SJS / TEN (Stevens-Johnson syndrome / Toxic Epidermal Necrolysis)

• SJS: < 10% body surface area (BSA) 박리

• SJS-TEN overlap: 10~30%

• TEN: > 30%

• 주요 원인 약물: Allopurinol, Carbamazepine, Sulfonamides, NSAIDs, Lamotrigine, Nevirapine

• 진단: 점막 침범 (2 군데 이상) + 표적 병변 + Nikolsky sign

• 치료: 의심 약물 즉시 중단, supportive care (화상 치료실), IVIG/Cyclosporin/Etanercept 논쟁

▶ DRESS (Drug Reaction with Eosinophilia and Systemic Symptoms)

• 약물 시작 후 2~8주

• 발열, 림프절종대, 피부 발진, 호산구 증가, 장기 침범 (간, 신, 폐)

• 주요 원인: Allopurinol, Antiepileptics, Sulfonamides, Vancomycin, Minocycline

• 치료: 의심 약물 중단, 전신 스테로이드 (PD 1 mg/kg)

▶ AGEP

• Acute Generalized Exanthematous Pustulosis

• 약물 시작 후 수일 내, 발열 + 작은 농포

5. 결핵약 desensitization

예시) RFP desensitization

• 1일차: 20mg → 40mg → 80mg → 150mg (3시간 간격)

• 2일차: 300mg → 450mg (3시간 간격)

• 과민반응 발생 시 → 다음날 그 용량의 1/20부터 재시작

XXIV. 응급 상황 대처

1. CPR (성인, 2020 KACPR/AHA)

• 순서: C → A → B (Compression-first)

• Chest compression: 5~6 cm depth, 100~120/min, full recoil, minimal interruption

• Compression:Ventilation = 30:2 (비기도확보 시)

• Advanced airway 후: 연속 compression + 호흡 1회/6초 (10/min)

• Epinephrine 1 mg IV q3~5min

• VF/VT: Defibrillation → CPR → Epi 후 Amiodarone 300mg (2차 150mg)

• 가역적 원인 (5H/5T):

- · 5H: Hypovolemia, Hypoxia, H+ (acidosis), Hypo/Hyperkalemia, Hypothermia

- · 5T: Tension pneumothorax, Tamponade, Toxin, Thrombosis (PE/MI), Trauma

2. Acute respiratory failure

• Type 1 (Hypoxemic): PaO2 < 60 mmHg, A-a gradient 증가

• Type 2 (Hypercapnic): PaCO2 > 45 mmHg, pH < 7.35

• Type 3 (Perioperative): atelectasis)

• Type 4 (Shock): hypoperfusion

▶ Indications for intubation

• Respiratory: PaO2 < 60 with FiO2 > 0.6, PaCO2 > 50 with pH < 7.25

• Mental: GCS < 8, agitation

• Airway: 흡인 위험, 분비물 다량, 기도 폐쇄

• Hemodynamic: Shock + 호흡일 감소 필요

3. Septic shock

• Sepsis: SOFA score ≥ 2 + 감염

• Septic shock: lactate > 2 + vasopressor 필요 (despite fluid)

• Initial: 1시간 이내 항생제 + 30 mL/kg crystalloid

• MAP ≥ 65 mmHg 목표

• 1차 vasopressor: Norepinephrine

• 2차: Vasopressin, Epinephrine

• 스테로이드: NE > 0.25 μg/kg/min 시 Hydrocortisone 200mg/일

• Lactate clearance

4. 임종 처치 (Care of dying)

• 환자/가족과 충분한 상의 (DNR, DNI, AND, hospice)

• Code status 명확히 (Full code / Partial / DNR/DNI / Comfort)

• 통증 조절: 모르핀 (적정 적용)

• 호흡곤란: 산소, 모르핀 저용량

• 분비물 (death rattle): Glycopyrrolate, Atropine SL

• Sedation 필요 시: Midazolam

• 영양/수액 줄이기 (사망 임박 시 fluid overload 악화)

• 영적 / 심리적 지지

XXV. 부 록

1. 신기능에 따른 항생제 용량 조절

★ 용량 조절 불필요: Azithromycin, Ceftriaxone, Chloramphenicol, Clindamycin, Doxycycline, Linezolid, Minocycline, Moxifloxacin, Nafcillin, Polymyxin B, Tigecycline

2. 결핵약 용량 (체중별)

3. 자주 쓰는 EMR Order Code (참고용)

• CODE-S: Cough syrup 60 cc tid

• TRS: Tranexamic acid 1A q8hr

• CY 752X/751X: INH/RFP 신속 내성검사

• B4064X: AFB sensitivity

• CZ864: TB/NTM detection (조직)

• C60291X: NTM ID test

• B0510E: Body fluid cell & diff

• C5940: Pleural cell block

• 7ACTINA: Actinamide (Cobalamine)

4. 자주 쓰는 약어

5. 최근 변화 요약 (2022~2026 주요 업데이트)

• COPD 2024: LABA+LAMA 일차치료 (저위험군 포함), ICS는 호산구 ≥300/μL에 한정, Dupilumab 신규

• 천식 2022: Step 1에서 SABA 단독 → 저용량 ICS-Formoterol prn 선호 (anti-inflammatory reliever)

• 결핵 5판 (2024): MDR-TB → Bedaquiline 6개월 포함 권고 처방, 18~20개월 치료

• 폐고혈압: mPAP > 20으로 정의 변경 (이전 ≥25)

• Lung cancer 2026: Adjuvant Osimertinib (ADAURA), Adjuvant Atezolizumab (IMpower010), PACIFIC, MARIPOSA

• SCLC 2026: Atezolizumab/Durvalumab 1차 추가, Tarlatamab (DLL3 BiTE) 2차 이상

• ILD 2023: Antifibrotic (Nintedanib) - PF-ILD에도 적응 확대 (INBUILD)

• CAP 2024 IDSA/ATS: Procalcitonin guided de-escalation, MRSA/Pseudomonas screening

— 끝 —

본 가이드라인은 참고용이며, 실제 진료는 각 환자의 임상 상황과
최신 진료지침 / Staff 선생님의 판단에 따라 결정해야 합니다.